«Психиатрическая система воспринимает адвокатов как врагов»
Адвокат Дмитрий Бартенев – о защите прав пациентов с психиатрическим диагнозом
Всё чаще можно услышать мнение о том, что в стране возродилась «карательная психиатрия». «Улица» решила обсудить эту тему с петербургским адвокатом Дмитрием Бартеневым, который помогает людям с психиатрическим диагнозом. Он считает, что ситуация с использованием психиатрии против «несогласных» пока далека от советского уровня. Но обычные пациенты сталкиваются с многочисленными нарушениями своих прав – и это не «политический заказ», а равнодушие медицинской и судебной систем. Дмитрий Бартенев рассказал «Улице», какие инструменты защиты в этой ситуации есть у адвоката – и у самого пациента.
«Политических активистов лишь небольшой процент»
– Лет десять назад в одном интервью вас спросили, возрождается ли в России «карательная психиатрия». Вы ответили, что неважно, как эта ситуация называется – важнее, что сохраняются многочисленные нарушения прав человека при оказании психиатрической помощи. А сейчас, спустя годы, мы можем говорить о существовании в стране «карательной психиатрии»?
– Смотря что вкладывать в это понятие. Если проводить аналогии с советским прошлым, то говорить о существовании или возрождении «карательной психиатрии» я бы не стал. Этот термин всё же имел специальное значение: использование психиатрии в политических целях для наказания людей, несогласных с действующим режимом.
За 10 лет, прошедших с того интервью, ситуация особо не изменилась – нарушения всё так же сохраняются. Несмотря на принятие в 1992 году очень прогрессивного, сильного закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» – который был направлен в том числе на защиту людей, пострадавших в советское время. Тем не менее по-прежнему встречаются ситуации, когда психиатрическая служба выполняет несвойственные ей функции. В некоторых случаях это действительно связано с преследованием политических активистов, критикующих режим. Интерес уголовной системы в их случае сопровождается попаданием в психиатрические учреждения – иногда на годы. Но это точно не массовая ситуация.
Адвокат Дмитрий БартеневТакие преследования составляют незначительный процент от общего числа «политических» дел. Которые как раз становятся уже рутиной.
В основном мы говорим о более стандартных ситуациях. Когда люди необоснованно попадают в больницу не из-за какого-то «заказа», а просто потому что психиатры так видят свою роль – как некой «полиции». Они опосредованно пытаются пресечь противоправные действия [со стороны пациентов] или вести их «профилактику».
Закон очень конкретно определяет ситуации, в которых психиатрическую помощь оказывают недобровольно – путём удержания в психбольнице или диспансерного наблюдения. И это исключительные случаи. Но мы регулярно сталкиваемся с ситуациями, когда психиатр выполняет функцию не лечения, а изоляции – допустим, чьего-то неугодного родственника. Иногда это касается людей, которые действительно нуждаются в помощи – но она должна оказываться при добровольном запросе. А психиатры считают, что пребывание человека в больнице будет более удобным для его близких. Хотя первичны здесь интересы пациента, а не родственников.
Существует также большая группа совершенно бесправных, на мой взгляд, людей: они находятся в психоневрологических интернатах (ПНИ). Эти учреждения изначально созданы для социального обслуживания пациентов, имеющих психические расстройства. И мы видим, что в них проживают люди, достаточно сохранные – способные при минимальной поддержке жить в обществе. Но они удерживаются в системе ПНИ, поскольку это по разным причинам удобнее и дешевле для государства. Плюс [существует] определённая инерция, нежелание самой системы видеть людей с инвалидностью самостоятельными. Это приводит к серьёзным ограничениям их прав. Но они остаются в интернатах и больницах не из-за «политического заказа» – а потому, что система не желает оказывать им содействие в реализации гарантированных прав.
– Хорошо, если мы не берём ситуации политического преследования, то с какими проблемами чаще всего встречаются пациенты?
– Если человек попадает в психбольницу и за него там некому похлопотать, то он может столкнуться с «лечением», которое направлено не на улучшение его состояния, а на подавление воли и любой активности. То, что в народе называется «закалывать». И это обычно происходит не из желания как-то его покарать – хотя и такие случаи, безусловно, есть. Особенно в стационарах, где люди проходят принудительное лечение – там существует своя субкультура, схожая с тюремной. Но в целом «закалывание» происходит просто потому, что психиатрическая система не видит у человека перспектив. Фактически это делается для удобства персонала, а не из терапевтического интереса.
Другая системная проблема – это режим ПНИ и психиатрических больниц. Он отличается в разных учреждениях, но в целом это тотальный контроль за любыми формами взаимодействия пациентов друг с другом и с внешним миром. Например, совершенно неоправданное, на мой взгляд, ограничение использования телефона и интернета. Ограничение на посещения друзьями или родственниками, которых больница не считает близкими. И даже запрет пользоваться своими же личными вещами.
Очень распространено, особенно в интернатах, признание людей недееспособными. Это по-прежнему огромная проблема – несмотря на то, что в законодательстве за последние 15–20 лет сильно расширился правовой статус таких людей. Но во многом это всё остаётся на бумаге – а в реальной жизни они не могут отстаивать свои интересы.
Вообще, система психиатрической помощи в России очень сильно стигматизирована. Она сопровождается крайне предвзятым отношением как со стороны самих пациентов, так и со стороны общества. Пациенты боятся обращаться за психиатрической помощью, понимая, что это может стать клеймом – или что их положат в больницу со всеми вытекающими последствиями. Всё это создаёт представление об ущербности любого человека, имевшего контакт с психиатрией. Такие стереотипы распространены, к сожалению, и среди адвокатского, судебного сообщества. Факт «психиатрии» в биографии сразу вызывает подозрения и часто используется для манипуляций, давления на человека. А ведь единственная роль психиатрической системы – это оказание помощи.
«Ни прокурор, ни судья не имеют доступа к мнению подсудимого»
– Давайте поговорим о практике оказания психиатрической помощи без согласия пациента. По закону в России назначение «принудительного лечения» возможно только в уголовных процессах. А в административных делах речь идёт лишь о «недобровольной госпитализации». Но в обоих случаях решения о таких мерах принимает суд, в порядке УПК или КАС. Какие нарушения вам чаще всего здесь встречаются?
– Если мы говорим о принудительном лечении людей, совершивших уголовное преступление, то они очень часто вообще исключаются из судебного процесса [по назначении лечения]. Можно сказать, что их мнение тут не важно – главное значение имеет медицинское заключение. У этого есть вполне ожидаемые последствия. Психиатрический стационар понимает, что суд не будет подвергать сомнению его позицию. И вполне может поверхностно относиться к представлению обоснования – хотя оно фактически лишает человека свободы.
УПК уже довольно давно позволяет судам рассматривать ходатайства о продлении или изменении мер принудительного лечения без участия самих пациентов. И это стало тотальной практикой во многих больницах. Человеку не вручают никаких документов, как в обычном процессе – и он не может заранее составить позицию по ним. Его не уведомляют о дате заседания, ставя перед фактом, когда оно уже началось. Пациент не имеет возможности контактировать с адвокатом или родственниками, которые могли бы стать важными свидетелями… Сама система как будто видит неудобство в том, что человек активно участвует в процессе по поводу его недобровольной госпитализации. В конечном итоге ни прокурор, ни адвокат, ни судья не имеют доступа к мнению самого подсудимого. А ведь он является центральной фигурой всего процесса.
С этими нарушениями связано и вот ещё что. Многие мои коллеги, участвующие в таких делах по назначению суда, исключительно формально присутствуют в процессе. И в лучшем случае ограничиваются дежурными фразами – вместо того, чтобы встретиться с клиентом, выяснить его позицию или добиться, чтобы он лично участвовал в суде. К сожалению, это касается и уголовно-процессуальных процедур, и процедур по КАС.
Я знаю, что адвокатские палаты многих регионов пытаются добиться, чтобы адвокаты реально работали по таким делам. Там, где это происходит, суды гораздо чаще отказывают в дальнейшем содержании людей в больницах – в первую очередь в рамках КАС. В уголовном производстве система, конечно, гораздо инертнее.
– Вы упомянули о психиатрической экспертизе. Это нормально, когда мнение врачей становится определяющим фактором при вынесении решения о принудительном лечении или недобровольной госпитализации? Логика понятна – прислушиваться к профессионалам. Но нет ли здесь перекоса?
– Само по себе мнение психиатров играет огромную роль при оценке тех рисков, с которыми связано поведение человека вследствие психического расстройства. [Такой подход] не является чем-то исключительным, и безусловно, присутствует во всех правовых системах. Но итоговое решение об ограничении свободы человека принимает всё же суд. И на нём лежит задача тщательно проверить все утверждения, высказываемые больницей. А адвокат должен предоставить доказательства, которые могут опровергнуть мнение психиатра. Поэтому здесь проблема не в самом медицинском заключении, а в отсутствии реальной состязательности в судебных процессах.
– А почему суды так рассматривают дела? Одно дело – если речь идёт о политически мотивированном преследовании. Тут всё понятно. Но когда его нет, то почему не изучить все нюансы?
– Я думаю, сказывается инертность системы. Это общее пренебрежение ценностью свободы человека – поскольку она, вероятно, не имеет в глазах судов такого фундаментального значения, какое должна иметь. А ведь дела о недобровольной госпитализации или принудительном лечении – это прежде всего дела об ограничении свободы. К сожалению, мы наблюдаем некую девальвацию права на неё, особенно применительно к людям с психическими расстройствами.
– Ещё несколько слов о психиатрической экспертизе. В своём докладе о «политической психиатрии» в 2016 году глава «Агоры» Павел Чиков* указывал**, что в России полностью отсутствует негосударственная психиатрическая экспертиза. И это, по его словам, ключевая проблема. Вы согласны?
– Да, безусловно, согласен. С одной стороны, пул учреждений, где возможно проведение судебно-психиатрической экспертизы, крайне ограничен. И это практически всегда по умолчанию государственные учреждения – или те, что сами осуществляют функцию принудительного содержания пациентов.
Адвокат Дмитрий БартеневСудебно-психиатрическая система по сути изолирована как от самой психиатрии, так и от внимания общества.
Происходит сакрализация знания судебных психиатров-экспертов. Их заключения крайне сложно оспаривать. Очень мало реальных практикующих экспертов, имеющих корочки вне этих учреждений. А многие и боятся высказывать какое-то критическое мнение. Госмонополия на судебную психиатрию довлеет над системой. И в реальности независимость психиатрического мнения в [суде] не работает.
Думаю, это осознанная политика. [Она реализуется] за счёт контроля за финансированием, за счёт назначения главных врачей, ключевых сотрудников государственных больниц. А система судебной психиатрии, в свою очередь, понимает, что главным заказчиком её услуг является государство. И именно оно устанавливает правила. Понятно, что при ужесточении политики государства по отношению к правам человека и любым формам инакомыслия психиатрическая служба, будучи частью этой системы, тоже в определённой степени исполняет этот заказ.
При этом нельзя говорить, что так происходит во всех случаях. Есть масса экспертных мнений, которые не касаются ситуаций политического преследования, – и они абсолютно независимы и объективны.
«В законе пробелов нет»
– Со стороны кажется, что если система решила по каким-то причинам упечь человека в психушку, то сделать уже ничего нельзя. У вас есть ощущение, что вы как адвокат способны повлиять на ситуацию?
– Адвокат всегда может что-то сделать. Во всяком случае, попытаться. Есть различные ситуации, в которых даже при наличии негативного мнения психиатров можно добиваться более благоприятного решения для клиента – допустим, чтобы его отправляли не в стационар, а в амбулаторное звено. И тут вовсе не обязательно оспаривать мнение психиатров. Но если мы говорим именно об оспаривании, то да, это крайне сложно.
– Присутствие адвоката при проведении экспертизы может как-то повлиять на её исход? Ведь в амбулаторных условиях допуск адвоката возможен.
– Я бы не стал преувеличивать значимость присутствия адвоката при любой экспертизе. Мне кажется мифом утверждение, что это сильно влияет на её проведение. Наверное, иногда бывает важно таким образом поддержать клиента. Но, на мой взгляд, работа адвоката заключается в другом. Суд оценивает не только экспертизу, но и все те доказательства, что появляются в деле. Соответственно, задача защитника – максимально наполнить его аргументами, которые могут повлиять на исход.
– А какие приёмы помогают адвокату вытащить человека из стен психиатрического учреждения, если он оказался там недобровольно?
– Ну, смотрите. Бывает, что человек прошёл экспертизу – а суд по вопросу его принудительного лечения проходит спустя значительное время. И если у фигуранта есть положительная динамика – к примеру, он наблюдался у психиатра или прошёл добровольное лечение – это может побудить суд назначить дополнительную экспертизу и помочь психиатрам прийти к иному мнению. То есть мы не оспариваем суждение [психиатров], мы говорим, что оно фактически устарело. Это один из приёмов.
Если же адвокат не использует свои полномочия, то суд идёт по инерции и руководствуется тем заключением, какое есть. Даже если его вынесли год назад.
Иногда случается, что экспертиза проводится теми учреждениями, в которых человек сам находился в порядке недобровольного лечения. Это могут быть экспертизы по недееспособности, по невменяемости. При их оспаривании мы доказываем, что экспертное учреждение не являлось независимым.
– У вас были в практике случаи, когда человека удалось вытащить не за счёт подобных «маневров», а именно путём отмены психиатрической экспертизы?
– По делам, связанным с недееспособностью, таких примеров немало. Потому что экспертизы, особенно раньше, были очень поверхностными. И фактически психиатры часто отождествляли наличие психического расстройства с недееспособностью.
В уголовно-правовом контексте всё гораздо хуже. С чем я сталкивался – это как раз нежелание судов под любыми предлогами не то что принимать альтернативные мнения психиатров, а вообще давать им какую-то оценку. Это, конечно, серьёзная проблема – потому что она препятствует реальному осуществлению адвокатом своих полномочий в суде.
Но у меня было дело в Петербурге, где мы всё же смогли представить альтернативное заключение специалистов. Его не принял суд первой инстанции, заявив, что это якобы не предусмотрено. А апелляция приняла – и при новом рассмотрении мнение психиатров о вменяемости и необходимости принудительного лечения было уже другим.
– А насколько КАС, УПК и весь корпус законов, связанных с оказанием психиатрической помощи, в принципе позволяют адвокатам защищать интересы людей, попавших в такие учреждения? Есть ли тут какие-то пробелы?
– В законе пробелов нет. У адвокатов на самом деле очень широкие полномочия – в отличие от других людей, пытающихся помочь пациентам в психиатрической системе. По закону нас нельзя ограничить в праве посещения подзащитных ни при каких условиях – ни по мотивам психиатрии, ни из-за ковида, никак.
Но на практике, конечно, психиатрическая система воспринимает адвокатов как врагов. Нередко и мне, и моим коллегам приходится доказывать, что у нас есть право оказания юридической помощи нашим клиентам, находящимся в психбольницах, в том числе недееспособным.
Это связано именно с практикой применения закона – и отсутствием принципиальной позиции адвокатского сообщества. Мне кажется, в Петербурге это худо-бедно решено, а вот в регионах… сложно. И адвокаты сами воспринимают психиатрию как некую закрытую систему, куда они не имеют права прийти и исполнять свои обязанности.
Есть и ещё одна проблема, которая препятствует адвокатам работать: отсутствие организаций, которые стали бы посредниками между ними и пациентами. Они могли бы вести важную коммуникацию, на которую у адвокатов просто не хватает ресурсов.
– Что именно вы имеете в виду? О какой коммуникации идёт речь?
– Это первичная оценка жизненной ситуации человека. Сбор доказательств, на которые указывает адвокат. Разъяснение человеку его возможностей. Коммуникация с учреждением – ведь у людей, попадающих в психиатрическую систему, встречается ещё масса проблем [помимо медицинских]. Они могут быть бездомными, их может преследовать семья…
В итоге на адвоката выливается куча посторонних вопросов, которые осложняют оказание именно юридической помощи. Она будет эффективнее, если есть какой-то круг поддержки – родственники или соответствующие организации.
«Поддержка извне очень важна»
– Начало «СВО» как-то повлияло на ситуацию с защитой прав психиатрических пациентов?
– Прямой связи я здесь не вижу. Мне кажется, СВО породила всё-таки другие вещи – со спецоперации пришли люди, у которых возникли психические проблемы, связанные с этой травмирующей ситуацией. Но я не работаю с этим.
– А как вы оцените последствия выхода России из Совета Европы и потерю возможности работать с ЕСПЧ?
– Мне кажется, здесь [в сфере защиты прав людей с психиатрическим диагнозом] никакой драмы нет. Несмотря на все негативные издержки, связанные с выходом из Совета Европы – и вообще, скажем так, сложным отношением руководства нашей страны к международным институтам в сфере прав человека. Я думаю, что российская правовая система накопила такой положительный опыт, что какой-то откат здесь уже невозможен.
Многие процедуры и гарантии прав людей с психическими расстройствами возникли у нас как раз благодаря сотрудничеству с ЕСПЧ – и это трансформировало правовую систему. Она вполне способна защитить пациентов, даже ориентируясь на текущие национальные инструменты. Проблемы здесь, повторюсь, не в качестве законов, а в правоприменении.
Но, конечно, могут возникать и новые ситуации. Один из кейсов, который, возможно, станет предметом обсуждения в Конституционном Суде, а потом, вероятно, и в международных институтах – это недавний запрет на смену пола. Он напрямую касается психиатрии, поскольку для многих людей невозможность гендерной трансформации влечёт и невозможность получения медицинской помощи, в том числе психиатрической. Да, это более широкая проблема, она не касается только психиатрии – но печально, что при обсуждении вопросов смены пола психиатрическое сообщество не было в достаточной мере услышано. И в итоге эта тема стала предметом каких-то политических злоупотреблений и совершенно необъективно обсуждалась.
– Что вы можете посоветовать людям, в отношении которых применены элементы «карательной психиатрии»? Какие знания помогут им выйти из медицинских застенков?
– Вы хотите какой-то общий рецепт… Тут надо понимать – во многих случаях действительно присутствует необходимость недобровольного лечения. Даже если человек воспользуется всеми процедурами, которые предоставляет закон, это не гарантирует ему желательного результата.
Но главный элемент здесь, наверное, – это поддержка извне: со стороны адвоката, родственников или друзей. Потому что если кто-то остаётся наедине с психиатрической системой, ему очень сложно [в одиночку] свои права отстоять. Так что главная рекомендация – это коммуникация с внешним миром.
К сожалению, многое зависит от ситуации в конкретной больнице, а также от самого человека. Но не нужно бояться требовать соблюдения своих прав. Очень часто людей запугивают – необязательно даже физическим воздействием. К примеру, угрожают, что суд оставит в больнице надолго. Но судебная проверка обоснованности госпитализации – это как раз рутинная процедура. Нужно продолжать общаться с внешним миром, требовать документы, жаловаться и настаивать на встрече с адвокатом, даже если он «назначенец». Потому что как только пациент начинает привлекать внимание к своей судьбе, то вероятность произвольного ограничения его прав снижается.
У меня был в практике кейс, когда человека недобровольно госпитализировали по инициативе родственников. Пока он был в больнице, его признали недееспособным – и его судьба была бы печальна. Но он сумел как-то выйти на помощника депутата, занимавшегося вопросами инвалидов. Тот переадресовал другому небезразличному человеку. Он связался со мной, мы подали кассационную жалобу [на признание недееспособности]. Её рассмотрели, и дееспособность подзащитного была восстановлена, а госпитализацию признали незаконной. И всё это произошло благодаря тому, что в процесс включились совершенно посторонние люди. При наличии интернета способов разрешить ситуацию стало куда больше, чем раньше.
– Вернёмся к теме психоневрологических интернатов, которой мы касались в начале разговора. Недавно была громкая история с принятием поправок к Закону о психиатрической помощи – в первую очередь статей, касающихся общественного контроля за соблюдением прав психиатрических пациентов. Из-за них известная благотворительница Нюта Федермессер даже обвинила депутатов в трусости. На ваш взгляд, изменение системы общественного контроля как-то ухудшит ситуацию? Как это скажется на практике защиты пациентов ПНИ?
– Я думаю, эти изменения ничего кардинально не меняют. В законодательство заложен базовый принцип – пребывание любого человека в интернате является строго добровольным. Всё остальное – это, опять же, практика применения.
Проблема здесь заключается в отсутствии надлежащих гарантий того, чтобы люди с психическими расстройствами, нуждающиеся в поддержке, получали её в обществе, а не в закрытых учреждениях. Гарантий в широком смысле, не только в Законе о психиатрической помощи. Но это очень сложный вопрос для любого государства, а не только для России. Как организовать систему ухода за людьми с психическими расстройствами – особенно тяжёлыми – с учётом всех современных стандартов прав человека? С одной стороны, есть радикальный подход: интернаты в принципе не должны существовать. С другой – мы понимаем, что возможности государства не безграничны – и оно не может предоставить каждому человеку идеальные условия существования.
Поэтому здесь я согласен, что законодательные изменения должны быть направлены на достижение глобальной цели, которая заложена в Конвенции о правах инвалидов, которую Россия ратифицировала: обеспечение проживания любого человека с инвалидностью в обычных условиях. С этой точки зрения внесённые недавно изменения если не приближают нас к данной цели, то во всяком случае, не отдаляют от неё.
– А если человек хочет выйти из ПНИ, а руководство учреждения, грубо говоря, ему препятствует? Как их вытащить оттуда?
– Люди, живущие в интернатах, очень разные. Кто-то вообще не хочет соприкасаться с системой – и готов жить хоть на улице, но только не в интернате. Есть те, кто, живя в интернате, надеется [после выхода] получить от государства какой-то альтернативный вариант. Например, своё жилье и соцподдержку – в некоторых случаях они имеют на это право. Есть те, кто, будучи недееспособными, сами пытаются найти себе опекунов. И, например, сталкиваются с тем, что кандидатуру опекуна не одобряют – или система считает, что он вообще не нужен, а человек должен жить в интернате.
Поэтому здесь мы говорим не столько об отстаивании права на выход из ПНИ, сколько о праве получения поддержки в обществе. О социальных обязательствах государства и о финансовой поддержке. Всё это тоже возможно – и российское законодательство содержит для этого огромные ресурсы. При их правильном применении этими вопросами вполне реально заниматься.
* В реестре «иноагентов».
** Ссылка на «иноагента».